Rupture du LCA
La rupture du ligament croisé antérieur du genou ou LCA constitue de loin la blessure du genou la plus fréquente, que l’on soit sportif ou non. Pour bien comprendre si une rupture du LCA nécessite une opération ou pas, il faut en comprendre à la fois les causes exactes, et toutes les conséquences bio-mécaniques et physio-pathologiques.
Définition de la rupture du ligament croisé antérieur LCA
Le genou est une articulation complexe, soumise à des forces physiques nombreuses : flexion, extension, pesanteur, rotation en pivot…
La stabilité articulaire est assurée notamment par deux grands types de ligaments, les ligaments collatéraux, situés de part et d’autre de l’articulation, et les ligaments à positionnement intra-articulaire, le ligament croisé antérieur (LCA) et le ligament croisé postérieur (LCP).
Le ligament croisé antérieur s’étend de l’extrémité basse du fémur, sur la face axiale du condyle latéral, pour rejoindre en diagonale l’extrémité haute du plateau tibial, en avant des épines tibiales. Ce LCA est constitué de plusieurs faisceaux plus ou moins torsadés, les deux plus importants étant le faisceau antéro-médial et le faisceau postéro-latéral
Ce ligament croisé du genou joue un rôle majeur dans la biomécanique articulaire, en empêchant l’avancée du tibia sur des mouvements de flexion/extension, ou la rotation du tibia sur des mouvements de rotation/pivot.
Les ruptures ligamentaires vont alors se classer :
- Selon leur intensité, allant de la simple distension ligamentaire à la rupture complète, en passant par la rupture partielle du LCA où seules certaines fibres du faisceau sont rompues ;
- Selon leur localisation, la rupture pouvant être centrale ou sur les zones d’insertion tibiale ou fémorale.
- C’est pourquoi une rupture du LCA impose la plupart du temps de passer une IRM.
Causes et facteurs de risque de la rupture du LCA
La rupture du LCA est souvent rencontrée chez des sportifs sollicitant beaucoup le genou, cette blessure géniculée pouvant se combiner à d’autres lésions comme une entorse ou une luxation du genou, ou des lésions méniscales.
Cause principale d’une rupture du LCA
Ce traumatisme indirect peut ainsi impliquer différentes forces de tension : valgus du genou, pied plat et en rotation externe, hanche en abduction avec rotation interne du fémur…
Il s’agit le plus souvent d’un brusque changement de direction sur un genou en pivot, provoquant un choc direct sur le tibia, avec un condyle fémoral latéral positionné sur la partie inclinée en l’arrière du plateau tibial : le tibia glisse vers l’avant, exerçant une tension trop importante sur le LCA qui se casse. C’est pourquoi cette rupture du LCA est plus fréquente dans certains sports, comme le ski, le foot ou le tennis.
Facteurs de risque pour une rupture du ligament croisé antérieur
Les facteurs de risques intrinsèques sont principalement :
- Une anatomie prédisposante au niveau du genou, comme une encoche inter-condylienne étroite ou une pente tibiale postérieure latérale importante ;
- Le sexe, les femmes étant 4 à 7 fois plus atteintes que les hommes à pratique sportive comparable ; des facteurs hormonaux sont fortement suspectés ;
- La fatigue musculaire, les fibres musculaires et ligamentaires absorbant alors moins bien les transferts d’énergie et donc les chocs ;
- Les antécédents de blessure du genou
Les facteurs de risques extrinsèques favorisant une rupture LCA sont principalement :
- Les habitudes de sport, avec l’existence de mauvais mouvements ou de défaut d’entraînement ;
- Le matériel de sport (chaussures, fixations, genouillères…) qui joue directement sur la transmission ou pas des chocs ;
- Les facteurs météo qui modifient la nature du sol ou de la neige, une neige dure et compacte sur des pistes bien préparées favorisant par exemple une rupture de LCA au ski.
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Symptômes de la rupture du LCA (ligament croisé antérieur)
En général, les premiers symptômes d’une rupture du LCA sont immédiats, dès qu’apparaît le traumatisme responsable.
Sur une rupture du LCA récente, le patient ressent une vive douleur au genou (gonalgie), avec un bruit de craquement et une instabilité. L’extension devient difficile, mais marcher après une rupture du LCA est généralement possible.
Le genou peut être gonflé, et l’articulation plus ou moins bloquée.
Sur une rupture du LCA ancienne, la douleur tend à s’atténuer, voire même disparaître. On peut donc avoir une rupture du LCA sans douleur.
La marche est possible, avec une boiterie plus ou moins marquée.
Le principal signe reste alors un genou instable, avec une gêne permanente. Des mouvements comme la torsion du genou ou la rotation deviennent difficiles voire impossibles. Les bruits de craquements sont fréquents et l’évolution se fait régulièrement vers une arthrose du genou ou gonarthrose.
Diagnostic de la rupture du LCA
Si le diagnostic d’une rupture du LCA est facile dans une forme aigüe avec rupture complète, il peut être plus difficile sur certaines ruptures partielles ou d’évolution subaiguë. C’est pourquoi il est conseillé de consulter un spécialiste du genou dès qu’il y a traumatisme avec des signes cliniques, même peu évocateurs.
Examen clinique pour la rupture du ligament croisé antérieur LCA
Après un interrogatoire du patient sur les circonstances du traumatisme, le spécialiste examine le genou et le manipule.
Il recherche notamment un signe du tiroir antérieur (test de Lachmann), prouvant une instabilité du genou avec translation antérieure anormale du tibia par rapport au fémur ou un ressaut rotatoire (pivot shift test) témoignant d’une lésion associée du ligament antérolatéral renforçant la laxité et l’instabilité. Ces examens peuvent être difficiles sur un genou gonflé.
Le plus souvent en revanche, même le meilleur chirurgien du genou ne peut affirmer avec certitude l’endroit de la rupture du ligament croisé antérieur : il prescrit donc des examens secondaires pour avoir un bilan lésionnel précis et complet.
Examens d’imagerie médicale pour la rupture du LCA
L’imagerie médicale par IRM du genou permet de poser avec précision le diagnostic de rupture du ligament croisé antérieur LCA : sont ainsi précisés intensité de la rupture, localisation, lésions associées, état des ménisques du genou et des ligaments collatéraux…
Si l’IRM ne peut être réalisée, il est possible de faire un arthroscanner, avec injection d’un produit de contraste dans le genou.
Examens complémentaires pour le diagnostic de rupture LCA
Les autres examens sont exceptionnels.
Un bilan postural peut être envisagé, si l’on suspecte ce facteur d’avoir fragilisé les ligaments croisés sur le long-terme.
On peut réaliser des examens dynamiques permettant de quantifier la laxité comme le GnRB ou tests TELOS radiographiques en cas de doute clinique.
Rupture du LCA : traitement
Une rupture du ligament croisé antérieur demande un temps de guérison d’autant plus variable, qu’il ne peut pas cicatriser spontanément. Pour autant, une rupture du LCA n’impose pas forcément une opération.
Traitement médical de la rupture du LCA
Une rupture du LCA n’étant pas synonyme de chirurgie, il est envisageable de donner sa chance au traitement médical. Sauf exception, une chirurgie du LCA n’est jamais urgente et peut se pratiquer de manière différée.
Un traitement médical se fait en deux temps :
- Pour la phase aiguë (2 à 3 semaines), il faut immobiliser le genou et calmer la douleur : traitement antalgique, physiothérapie et genouillère/strapping sont alors conseillés.
- Pour la phase chronique, le but est de soulager la douleur et de renforcer musculairement le genou et le membre inférieur pour diminuer l’instabilité du genou.
- Cette phase de renforcement et de rééducation se fait avec des exercices de kiné, adaptés à l’évolution lésionnelle. Le but n’est pas de guérir le LCA déchiré, mais de compenser autant que possible un genou instable.
Traitement chirurgical de la rupture du LCA
Comme la cicatrisation d’un ligament croisé antérieur est impossible spontanément, la chirurgie du genou s’avère souvent la seule solution pour retrouver une stabilité articulaire compatible avec la reprise des sports pivots ou les activités du quotidien.
Il s’agit aussi de limiter le risque de complications, comme des lésions des ménisques ou une arthrose du genou. La décision dépend autant des lésions constatées, que du patient (âge, état de santé, objectifs de récupération…).
Selon les cas, le chirurgien du genou peut proposer deux grandes techniques pour réparer un LCA rompu :
- Soit une suture ligamentaire: c’est un cas très rare, car le résultat est rarement satisfaisant et durable, d’où un risque de nouvelle rupture du LCA après opération ou d’instabilité persistante ;
- Soit une ligamentoplastie, pour remplacer le ligament rompu par une greffe tendineuse, avec un tendon prélevé sur une autre partie du corps.
Cette technique de choix est réalisée le plus souvent sans ouvrir l’articulation du genou, sous arthroscopie. Le choix du tendon prélevé dépend alors de la technique chirurgicale choisie, chaque chirurgien du genou connaissant parfaitement les avantages et inconvénients de chacune des différentes techniques de ligamentoplastie de rupture du LCA.
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