Ligamentoplastie du LCA
Sommaire
Le LCA (Ligament Croisé Antérieur) participe de manière importante à la stabilité de l’articulation du genou. Quand il subit des lésions, il est parfois possible de permettre sa cicatrisation par mise en place d’un traitement purement médical. Dans d’autres cas, lorsque le patient a le genou qui lâche ou vrille ou si le patient a un jeune âge et une exigence de sports pivot-contact, une intervention de ligamentoplastie du LCA est nécessaire, afin de reconstruire le ligament abîmé grâce à des tendons qui peuvent être prélevés à différents endroits du corps du patient.
Dans quels cas avoir recours à la ligamentoplastie du LCA ?
Les ligaments sont constitués de faisceaux de fibres très peu extensibles. Au niveau du genou, ce sont le LCA (Ligament Croisé Antérieur), le LCP (ligament croisé postérieur) et les ligaments latéraux, qui assurent le maintien et la stabilité de l’articulation.
Cependant, le LCA peut être le siège de lésions. Elles se produisent à la suite d’un geste anormal, quand l’articulation effectue un mouvement de torsion alors que le pied reste bloqué au sol. Cela se produit généralement lors de la pratique d’activités où le genou doit souvent pivoter, comme le ski et certains sports collectifs ou de combat.
Dans certains cas, la lésion du LCA est uniquement partielle, quand ce sont seulement certaines fibres constitutives qui sont déchirées ou quand le ligament s’est simplement distendu. Parfois, le traumatisme est plus grave, quand la rupture est totale et correspond à une interruption complète de la continuité du ligament.
Ces atteintes ligamentaires, ou « entorses », se traduisent par un gonflement de l’articulation, une douleur plus ou moins vive, une perte de mobilité et des difficultés à poser le pied au sol. Par ailleurs, mal soignées, elles peuvent induire une instabilité chronique de l’articulation (et donc d’autres entorses) ainsi que l’apparition d’arthrose quelques années plus tard.
Ainsi, dès qu’une entorse du genou est suspectée, il convient de consulter au plus vite. Le médecin commence par se renseigner sur les circonstances de l’accident et procède ensuite à un examen clinique, en observant l’importance du gonflement et en recherchant un hématome éventuel qui pourrait indiquer le lieu précis de la blessure ligamentaire. Des tests de mobilité sont aussi réalisés si la douleur du patient le permet.
Si l’examen clinique n’est pas concluant, le diagnostic peut être confirmé par une IRM ou, en cas de contre-indication, en réalisant un arthroscanner. Ces techniques d’imagerie médicale sont associées à des radiographies standards, pour évaluer l’ampleur de la lésion ligamentaire et détecter d’autres problèmes éventuels, comme une atteinte des ménisques, du cartilage ou une fracture.
Une fois le diagnostic confirmé, le praticien oriente alors le patient vers le traitement le plus adapté. Il peut être uniquement médical, basé sur la prise d’antalgiques, l’application de glace sur l’articulation et son immobilisation via une attelle pendant 2 ou 3 semaines. Le but est alors de permettre au ligament de cicatriser pour pouvoir de nouveau assurer sa fonction stabilisatrice.
Mais ces mesures ne sont pas toujours suffisantes, notamment en cas de rupture totale du LCA. La chirurgie est alors la seule option possible, le but de l’intervention étant de reconstruire le ligament en utilisant des tendons prélevés ailleurs sur le corps du patient. Cette opération est appelée « ligamentoplastie du LCA ». Il s’agit d’un acte relativement fréquent, plus de 50 000 par an en France.
Avant de procéder au traitement chirurgical, il est souvent conseillé d’attendre 1 ou 2 mois pendant lesquels le patient doit renforcement musculairement son genou et suivre un traitement kinésithérapique. Le but étant au mieux d’obtenir une stabilité du genou grâce au renforcement musculaire et au minimum de limiter la perte musculaire pour faciliter la récupération postopératroire.
Ligamentoplastie du LCA : définition
Objectifs
L’objectif de la ligamentoplastie du LCA est de redonner au genou sa stabilité initiale pour permettre au patient une activité normale, éviter les entorses à répétition ainsi que de futures atteintes du squelette ostéo-cartilagineux.
Ligamentoplastie du LCA en pratique
Déroulement de la ligamentoplastie du LCA
Il existe plusieurs techniques opératoires qui diffèrent principalement par l’origine du greffon utilisé pour la reconstruction du LCA.
Lorsque c’est la technique Kenneth Jones qui est pratiquée, le greffon est un fragment du tendon rotulien. Il s’agit plus précisément du tiers central de ce dernier, prélevé dans la longueur. Ce fragment de tendon se termine à chacun de ses bouts par des petites baguettes osseuses constituées par des fragments de la rotule et du tibia. C’est grâce à elles que le chirurgien peut fixer le nouveau tendon au fémur et au tibia, en utilisant des vis.
Pour sa part, la technique DIDT se base sur l’utilisation de tendons associés à deux muscles relativement accessoires, le droit interne (DI) et le demi tendineux (DT), qui longent la face interne de l’articulation. Le prélèvement des greffons est donc sans conséquence significative. Ils sont ensuite fixés par des vis, après les avoir fait passer dans deux conduits préalablement percés par le praticien, dans le fémur (tunnel fémoral) et le tibia (tunnel tibial). Une variante du DIDT, le DT4, ne met en jeu que le tendon du muscle demi tendineux.
Une autre méthode, Mac Intosh ou « Mac Intosh au fascia lata », utilise comme greffon une bandelette de la membrane fibreuse (aponévrose) située sur la face externe de la cuisse, le fascia lata.
Kenneth Jones, DIDT, DT4 et Mac Intosh sont aujourd’hui les stratégies opératoires les plus courantes. Il en existe néanmoins d’autres, notamment la TQ pour laquelle le greffon est issu du tendon quadricipital, qui fixe la partie basse du quadriceps à la rotule.
Le choix de la technique à utiliser est guidé par l’ancienneté du traumatisme, ses caractéristiques, ainsi que l’âge du patient et ses besoins futurs en termes de mobilité. Les activités sportives normalement exercées constituent aussi un facteur à considérer puisqu’elles permettent de choisir le site optimal du prélèvement tendineux à réaliser.
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Suites post-opératoires de la ligamentoplastie du LCA
Consignes post-opératoires
Par ailleurs, le patient doit conserver une attelle amovible pendant 2 ou 3 semaines, pour immobiliser et protéger le genou opéré. Enfin, le traitement médicamenteux prescrit doit être suivi à la lettre. Il inclut notamment des anti-douleurs dont la posologie peut être adaptée en fonction de l’état du patient.
Rééducation post-opératoire
La rééducation avec un kinésithérapeute est essentielle. Son but est de permettre une récupération complète de la mobilité articulaire et de garantir un verrouillage musculaire optimal du genou. Elle démarre relativement tôt, à raison de 3 ou 4 séances hebdomadaires.
De nombreux patients peuvent ensuite marcher sans cannes ou béquilles après 6 semaines environ.
Reprise des activités
Risques et complications de la ligamentoplastie du LCA
Ligamentoplastie du LCA : résultats
Questions fréquentes sur la chirurgie des ligaments croisés LCA
Faut-il toujours opérer une rupture du ligament croisé antérieur ?
Non, c’est une décision au cas par cas, fonction de la localisation de la rupture ligamentaire, de l’importance de la lésion (rupture partielle ou complète), de l’état de santé du patient, du caractère instable ou non du patient, et des objectifs visés. Il faut toutefois savoir qu’une rupture complète du LCA ne peut pas cicatriser spontanément, alors que c’est possible sur certains cas de rupture du LCP, avec immobilisation du genou.
Il est d’ailleurs possible de vivre sans douleur avec une rupture du ligament croisé antérieur LCA, au prix d’une certaine instabilité du genou et d’un handicap plus ou moins important. En cas d’instabilité persistante chronique, le risque à terme est de voir apparaître des lésions arthrosiques (gonarthrose) ou méniscales.
Quand faut-il faire une ligamentoplastie LCA ?
En général, une chirurgie des ligaments croisés LCA n’est jamais une urgence médicale : elle peut s’effectuer si besoin plusieurs semaines après la rupture des ligaments. En tout état de cause, il est plus sage d’attendre la fin de la phase inflammatoire aiguë avec épanchement, douleur et œdème.
La ligamentoplastie en première intention s’envisage en général sur une rupture complète, chez un sujet jeune sportif souhaitant une récupération optimale et une reprise des sports pivots.
La ligamentoplastie en seconde intention s’effectue en cas de persistance de douleurs du genou (gonalgie) ou d’instabilité articulaire après échec d’un traitement médical (immobilisation et kinésithérapie), après avis d’un chirurgien spécialiste du genou.
Quand marcher après une opération du ligament croisé antérieur LCA ?
L’amélioration des techniques chirurgicales amène maintenant à proposer une reprise de la marche rapide, dans les heures suivant l’opération, dès que les effets de l’anesthésie sont terminés.
Durant 3 semaines, l’utilisation de béquilles aide à stabiliser le genou pour la reprise.
Idéalement, chirurgien orthopédique et kiné visent une reprise de la marche sans aide 3 semaines après une ligamentoplastie LCA.
Quand reprendre le sport après une chirurgie des ligaments LCA ?
La reprise des activités sportives après une opération des ligaments du genou dépend du type de sport, et du niveau du patient : un avis du chirurgien est impératif.
Le travail de renforcement musculaire dure les 3 premiers mois, avec possibilité de recommencer des sports doux (marche, vélo, natation dans l’axe…) en fin de cette première phase.
La course à pied se reprend progressivement vers 4 mois et demi, tandis que les sports à risques (sports à pivots, sports de contact…) nécessitent au moins 6 à 8 mois de rééducation.
La compétition se reprend entre 6 et 12 mois selon le niveau athlétique et le développement musculaire. Des examens cliniques et des tests isocinétiques permettent de déterminer le moment idéal pour chaque patient.
Comment éviter un échec de la ligamentoplastie du LCA ?
Une opération des ligaments croisés antérieurs donne de bons résultats sur la majorité des patients, avec une stabilité du genou quasi-normale.
On estime le taux de récidive de rupture des ligaments croisés à environ 5 %.
Pour éviter une nouvelle rupture du LCA, plusieurs points doivent être surveillés :
- Rééducation fonctionnelle à commencer avant l’opération
- Choix de la technique opératoire, certaines ligamentoplasties étant plus adaptées sur les cas de récidives ou de sports à risques
- Reprise des activités progressives en post-opératoire, sans forcer et après avis du chirurgien du genou
- Une opération des ligaments croisés a des chances de succès d’autant plus grandes que la collaboration chirurgien – patient – kiné est parfaite.
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