Lésions méniscales
Bien qu’assez fréquentes, les lésions méniscales du genou sont parfois sous-estimées, d’autant qu’une partie de ces lésions dégénératives peuvent évoluer sans symptômes et de manière silencieuse. En cas de douleur au genou (gonalgie), de blocage ou d’instabilité articulaire, le spécialiste du genou doit donc toujours rechercher une déchirure ou une fissure méniscale : découvrez comment.
Définition des lésions méniscales du genou : déchirures ou fissures
Les ménisques du genou constituent deux disques fibro-cartilagineux pour chaque genou, en forme de croissant de lune, situés dans l’articulation géniculée, entre les condyles du fémur et les plateaux tibiaux.
Leur rôle est double :
- Un rôle statique sur la stabilité du genou, leur forme épousant parfaitement les reliefs osseux ; ils sont adhérents aux ligaments collatéraux du genou ;
- Un rôle dynamique d’amortisseurs des chocs, de par leur composition cartilagineuse ; cette action diminue dans le temps, si bien que les ménisques s’usent et perdent leurs propriétés bio-mécaniques.
Qu’elles soient traumatiques ou dégénératives, les déchirures ou fissures des ménisques se classent en fonction de leur localisation et de leur forme :
- Selon l’atteinte, on distingue la lésion du ménisque externe (latéral) et la lésion du ménisque médial (interne) : cette distinction est importante, car une lésion du ménisque interne suppose souvent un traitement plus complexe ;
- Selon la localisation, on distingue les lésions méniscales des segments antérieur et/ou moyen et/ou postérieur ; la périphérie des ménisques est vascularisée, d’où une faculté à cicatriser plus facilement lorsque que la lésion est en zone vascularisée, qu’on ne retrouve pas sur une lésion centrale ;
- Selon la forme, on distingue des lésions méniscales verticales, horizontales, radiaires ou obliques ; si une lésion méniscale verticale s ‘étend à tout le ménisque, elle peut se détacher comme une anse. Cette lésion méniscale en anse de seau peut alors donner un blocage du genou, et conduire à un « flessum irréductible».
Causes et facteurs de risques des lésions méniscales du genou
Les lésions du ménisque du genou ont une origine essentiellement traumatique, que ce traumatisme soit violent, ou l’addition de micro-traumatismes répétés.
Causes des lésions méniscales
Les causes congénitales ne sont pas à proprement parler des lésions des ménisques, mais plutôt des malformations. La principale anomalie est le ménisque discoïde, qui affecte plus souvent le ménisque externe, plutôt que le ménisque interne du genou. Au lieu d’avoir une forme en croissant de lune, le ménisque présente une forme de disque.
Les causes acquises sont plus fréquentes, et peuvent évoluer sous une forme aigüe ou chronique.
- Les lésions méniscales dégénératives constituent une forme d’usure du cartilage des ménisques, proche du processus arthrosique. Les ménisques perdent de leur souplesse dans leur fonction d’amortisseur, les rendant plus sensibles aux traumatismes répétés du genou, aboutissant à des fissures du ménisque.
Cette évolution chronique peut se faire vers une arthrose du genou.
- Les lésions méniscales traumatiques sont d’apparition brutale, sur un choc violent. Cette déchirure méniscale peut s’accompagner d’autres lésions du genou, comme une entorse du genou, une luxation, ou encore une rupture des ligaments croisés antérieurs (LCA) ou ligaments croisés postérieurs (LCP).
Facteurs de risques d’une déchirure ou fissure des ménisques
Outre la répétition itérative de traumatismes multiples, les facteurs de charge s’exerçant sur le ménisque contribuent aux lésions méniscales dégénératives, d’où l’existence de facteurs de risques reconnus :
- L’âge et l’absence d’exercice physique régulier ;
- Le surpoids;
- Les malformations des membres, un genu varum par exemple (jambes arquées) accentuant la charge interne, et donc le risque de lésion méniscale médiale, un genu valgum (jambes en X) accentuant la charge externe, et donc le risque de lésion méniscale latérale.
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Symptômes des lésions méniscales
L’existence d’une lésion méniscale ne signifie pas forcément l’existence de symptômes cliniques : une fissure méniscale dégénérative peut s’avérer indolore, et être découverte par hasard, au cours par exemple d’une IRM du genou.
Dans les autres cas, ces symptômes sont d’intensité variable :
- Douleur du genou chronique ou gonalgie, pouvant handicaper les gestes quotidiens et donner une boiterie ;
- Signes physiques, avec un genou gonflé ou plus rarement une déformation liée au mouvement du ménisque ;
- Signes fonctionnels avec une raideur du genou, une instabilité, une baisse d’amplitude, une sensation d’accrochage ou encore un blocage articulaire.
Diagnostic des lésions méniscales du genou
Toute douleur au genou, instabilité ou blocage, doit conduire à un examen par un spécialiste du genou pour rechercher une éventuelle lésion méniscale.
Examen clinique des lésions méniscales
Après avoir recueilli les antécédents et les conditions de survenue, le spécialiste du genou va réaliser un examen clinique minutieux, en cherchant notamment à la palpation pression une douleur localisée au niveau du ménisque médial ou externe, parfois évocatrice d’une déchirure des ménisques.
Il va plier le genou, le redresser et le faire pivoter pour mettre les ménisques en tension. Tout meilleur chirurgien du genou sait cependant que des lésions méniscales peuvent accompagner d’autres lésions du genou, elles-aussi sources de douleurs: entorse du genou, arthrose de type gonarthrose, rupture ou distension des ligaments croisés… Il faut donc beaucoup d’expérience et de compétence pour n’effectuer ni sous-diagnostic, ni sur-diagnostic.
Examens d’imagerie médicale pour une fissure méniscale
L’imagerie médicale constitue une étape indispensable pour confirmer ou infirmer une lésion méniscale. Les cartilages étant radio-transparents aux rayons X, l’IRM du genou constitue l’examen de choix : les ménisques apparaissent comme des triangles noirs en séquence T2, localisés entre le fémur et le tibia.
Une fissure des ménisques se présente sous forme d’un trait blanc.
Examens complémentaires pour le diagnostic différentiel
L’IRM du genou est généralement suffisante pour évaluer l’ensemble des tissus mous : cartilages, ligaments…
Si besoin, le spécialiste du genou peut prescrire d’autres examens pour être certain que la gonalgie est bien la conséquence des lésions méniscales comme par exemple un arthroscanner.
Lésions méniscales : traitement
Le but du traitement de toute lésion méniscale consiste à calmer les symptômes, tout en conservant au mieux l’intégrité et le capital méniscal. La stratégie thérapeutique dépend fortement des causes, une lésion méniscale dégénérative ne demandant pas le même traitement qu’une déchirure des ménisques traumatique.
Traitement médical des lésions des ménisques
Face à une lésion médicale dégénérative, le traitement de première intention reste médical et fonctionnel, la déchirure des ménisques supposant un traitement kiné en plus des médicaments.
- Pour combattre la douleur, le praticien peut proposer un traitement antalgique ou anti-inflammatoire, infiltration la plupart du temps de corticoïde voire d’acide hyaluronique dans le genou, ou encore de la physiothérapie.
- Pour limiter la charge sur les ménisques, il est conseillé de perdre du poids, avec remplacement des sports de contact au sol par du vélo ou de la natation, voire de porter une orthèse plantaire valgisante pour décomprimer le compartiment géniculé médial en cas de lésion méniscale médiale ou varisante pour décomprimer le compartiment géniculé latéral en cas de lésion méniscale latérale.
- Pour empêcher l’amyotrophie et la raideur articulaire, tout en diminuant les risques d’évolution arthrosique, le kiné du genou va faire pratiquer au patient des exercices de renforcement musculaire.
Traitement chirurgical des lésions méniscales
- Face à une lésion méniscale dégénérative, les indications d’une arthroscopie des ménisques restent limitées (languette méniscale, lésion méniscale en anse de seau bloquant le genou, atteinte de la racine…) : c’est généralement un traitement de seconde intention, après échec du traitement médical au bout de plusieurs mois. L‘opération du genou dépend des lésions observées : ostéotomie tibiale de valgisation ou prothèse de genou en présence d’arthrose ; ablation des fragments méniscaux responsables de l’inflammation et de la douleur en l’absence d’arthrose (méniscetomie sous arthroscopie).
- Face à une lésion méniscale traumatique, le traitement de la lésion méniscale s’associe souvent à celui des lésions concomitantes associées, osseuses ou ligamentaires :
- Suture méniscale d’un ménisque fissuré sous arthroscopie ;
- Retrait de tout ou partie de la lésion méniscale, cette méniscectomie devant être la plus conservatrice possible ;
- Méniscoplastie, pour retirer l’excès tissulaire d’un ménisque discoïde congénital.
Dans des cas plus rares, le chirurgien du genou peut proposer de traiter les lésions méniscales par une greffe de ménisque, ou un implant.
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