Fracture du col du fémur
Avec plus de 60 000 cas de fracture du col fémur chaque année, cette pathologie de la hanche tient une place croissante en chirurgie orthopédique. Sa spécificité tient au fait que la fracture du col du fémur touche principalement les personnes âgées, imposant une prise en charge globale tenant compte aussi bien des lésions que du contexte.
Définition de la fracture du col du fémur
L’articulation de la hanche, ou articulation coxo-fémorale, unit l’extrémité proximale du fémur à l’os coxal du bassin. Elle joue un rôle majeur dans la transmission du poids du corps au membre inférieur. Le terme de fracture du col du fémur peut recouvrir en réalité une double définition.
Sur l’acétabulum de l’os coxal, la cavité concave adopte une forme de croissant.
Sur l’extrémité fémorale, la tête fémorale, aux 2/3 sphériques, comprend deux zones de faiblesse aux travées plus spongieuses, déterminant deux zones potentielles de fracture, englobées toutes deux dans le terme général de fracture du col du fémur :
- La fracture cervicale vraie (fracture du col fémoral stricto sensu) représente environ 1/3 des cas de fractures ;
- La fracture trochantérienne ou pertrochantérienne représente les 2/3 restants, le massif trochantérien correspondant à l’éminence plate reliant le col du fémur au reste de l’os fémoral, et sur lequel s’insèrent une partie des muscles fessiers.
Contrairement à la fracture du col fémoral, une fracture trochantérienne ne modifie pas la vascularisation de la tête fémorale. Lorsque cette dernière est altérée, le danger en revanche est de voir le tissu osseux se nécroser : c’est l’ostéonécrose de la tête fémorale. Dans les deux cas, cette rupture de la continuité du segment osseux constitue toujours un handicap fonctionnel majeur sur cette articulation principale du membre inférieur.
Causes et facteurs de risque de la fracture du col du fémur
La fracture du col fémur se rencontre principalement chez des personnes de plus de 60 ans, chez lesquelles elle peut constituer un défi thérapeutique selon le contexte. Elle peut toutefois se rencontrer aussi sur de jeunes patients.
Causes et facteurs de risque de la fracture du col du fémur chez un patient jeune
Chez le patient jeune, cette fracture résulte toujours d’un violent traumatisme, type chute d’une hauteur importante, accident sportif ou accident de la voie publique. Les facteurs prédisposants sont exceptionnels.
Causes et facteurs de risque de la fracture du col du fémur chez la personne âgée
L’atteinte du col du fémur par fracture se rencontre 20 à 30 fois plus fréquemment chez une personne âgée après 50/60 ans. En effet, le tissu osseux devient alors moins minéralisé et moins solide, favorisant l’ostéoporose.
Différents facteurs peuvent favoriser une ostéoporose cervicale ou trochantérienne :
- Le sexe, avec une ménopause favorisant cette déminéralisation osseuse : la fracture du col fémur est ainsi plus précoce chez la femme, mais aussi plus fréquente (2 fois plus fréquente chez les femmes que chez les hommes) ;
- La sédentarité ;
- Certains médicaments, comme la cortisone à haute dose.
Dès lors, il suffit parfois d’une simple chute pour entraîner la fracture, quelle qu’en soit la cause : accident domestique, trouble neurologique (AVC, Alzheimer…), malaise cardio-vasculaire (chute de tension…), trouble de l’équilibre ou visuel, faiblesse neuro-musculaire, somnolence médicamenteuse…
Les cas de fractures spontanées du col du fémur sans chute sont possibles sur des patients souffrant d’ostéoporose très sévère, mais ils restent minoritaires.
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Symptômes de la fracture du col du fémur
La fracture du col du fémur présente souvent des symptômes évidents, d’autant qu’elle survient dans des circonstances précises (accident, chute…).
Deux signes cliniques immédiats sont fortement évocateurs :
- Une douleur brutale et intense ;
- Une impotence fonctionnelle, avec l’impossibilité de se relever, expliquant la gravité d’une fracture du col du fémur chez le senior isolé à domicile.
- Peut-on marcher avec une fracture du col du fémur reste toutefois une question récurrente, dès lors que les signes sont discrets : le recours à un spécialiste de la hanche s’avère alors fortement recommandé.
Cette fracture peut aussi s’accompagner de signes locaux, comme une déformation de la hanche, un membre inférieur plus court, tourné en rotation latérale ou un hématome.
Diagnostic de la fracture du col du fémur
Les conditions de survenue de la fracture du col fémur font que la suspicion est souvent rapide, avec prise en charge par des services d’urgence (15 ou 18).
Examen clinique pour la fracture du col du fémur
L’examen clinique du praticien ou de l’urgentiste confirme l’impotence fonctionnelle du membre inférieur, la douleur articulaire, la déformation osseuse… Dans certains cas, un bruit de craquement ou de crépitations peut être observé.
Examens d’imagerie médicale pour la fracture du col du fémur
Cette radiographie des hanches aide à la Classification de Garden pour la fracture du col du femur :
- Fracture col femur Garden type I ou 1 : fracture cervicale vraie en valgus, avec pas ou peu de déplacement ;
- Fracture col fémur Garden type II : fracture transcervicale de la tête fémorale sans déplacement ou avec léger déplacement ;
- Fracture col femur Garden type III : fracture transversale en coxa vara avec déplacement modéré, mais sans perte de contact des surfaces fracturaires ;
- Fracture col fémur Garden type IV : fracture avec déplacement majeur.
Dans des cas où le déplacement est très léger ou le tissu osseux très déminéralisé, d’autres examens comme une IRM ou une scintigraphie peuvent être utiles.
Examens complémentaires pour le diagnostic différentiel
Les examens complémentaires sont souvent prescrits chez une personne âgée, pour déterminer la cause de la chute. Un bilan sanguin est d’autant plus fréquent, qu’il est nécessaire avant toute chirurgie du col fémoral.
Fracture du col du fémur : traitement
A la question « Peut-on marcher avec une fracture du col du femur ? », la réponse peut sembler paradoxale compte tenu de la gravité de la lésion : oui, dans certains cas ! Pour autant, elle demande au préalable un diagnostic complet et un avis d’un spécialiste de la hanche.
Traitement médical de l’ostéonécrose coxo-fémorale
Le meilleur traitement médical reste la prévention de l’ostéoporose, et le renforcement musculaire.
Sur une fracture constituée en revanche, le seul traitement d’une fracture du col du fémur reste chirurgical, sauf contexte épidémiologique très défavorable et péjoratif.
Traitement chirurgical de la fracture du col du fémur
De manière générale, l’opération de la tête du fémur doit être envisagée rapidement, la technique dépendant des lésions et de l’âge du patient.
Les fractures de la région trochantérienne chez le patient jeune font souvent appel à des techniques classiques d’ostéosynthèse pour repositionner les fragments osseux et obtenir une cicatrisation osseuse : vis, vis-plaque ou clou centromédullaire.
Les fractures du col du fémur de la personne âgée sont plus souvent traitées par la mise en place d’une prothèse, après résection de la tête fémorale fracturée.
Cette prothèse peut être totale (prothèse totale de hanche sur un sujet arthrosique par exemple), ou partielle (tête et col du fémur uniquement).
Cette chirurgie d’une fracture du col du femur demande toujours de bien respecter les consignes de convalescence pour une personne âgée, afin de retrouver au plus vite une mobilité optimale. Si cette chirurgie est essentielle, la rééducation l’est tout autant.
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